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<STEP2.>事前アンケート

下記アンケート文面をコピーして頂き、回答をご記入。
以下までメール送信をお願いいたします。

 メールアドレス miyakojima.dog.rescue☆hotmail.com
(スパム防止のため☆を@に変更してご送信ください)

かなり細かいアンケート内容となっておりますが、犬の幸せのためですのでご理解いただけますと幸いですm(__)m

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01: 今回、この子の里親をご希望下さった理由を教えて下さい。


02: あなたとあなたのご家族について 
<あなたのお名前(年齢)/留守にするお時間帯(平日)(週末)/ご職業>
ふりがな:                               
漢 字:                   ( 歳)     (      :    ~   :    )  (      :    ~   :    ) 
職業:

<同居ご家族のお名前(年齢)/あなたとの続柄/留守にするお時間帯(平日)(週末)>
ふりがな:
漢 字:               ( 歳) (続柄:)   (      :    ~   :    )  (      :    ~   :    ) 

ふりがな:
漢 字:               ( 歳) (続柄:)   (      :    ~   :    )  (      :    ~   :    )                
ふりがな:
漢 字:               ( 歳) (続柄:)   (      :    ~   :    )  (      :    ~   :    ) 

03: あなたのパソコンメールと携帯メールをご記入ください
PC:
携帯:


04: ご住所(必須)
 〒


05: 電話番号(ご自宅・必須)  
                            
06: FAX番号(お持ちの場合)

07: 携帯電話(必須

08: 性別           女性    ・    男性   

09: 下記の中で聞いた事があるものはありますか? それをどのくらいご存知ですか?   
□ 保健所での殺処分

□ 動物虐待

□ 里親詐欺 

10: あなたにとって動物と暮らすとはどんなことですか?お考え、感じることを率直におしえて下さい。


11: 飼育予定場所の居住環境(下記選択)と間取りを教えて下さい。(下記選択)
一軒家(持家) ・ 一軒家(賃貸) ・ マンション(分譲) ・ マンション(賃貸) ・ アパート(賃貸)   

間取り:                   
                                                        
※犬の暮らすお部屋には窓はありますか?動物には安全な場所での日光浴が必要です。
※犬も賢い子はドアを開けます。脱走防止のため、頑丈な鍵や格子が必要です。

12: ご住居はペットの飼育許可はされていますか?(選んで下さい)
可(無条件)  ・  可(制約やルールあり)  ・  不可  ・  黙認

13: 動物の飼育に必要な備品、居住環境について、こちらからリクエストをさせて戴く事がありますが、前向きに取り組んで戴けますか?
例)脱走防止のためゲートを設置いただく。など

14: ご家族の方は犬を迎えることについては賛成ですか?反対賛成ですか?(下記選択)

・家族全員が賛成している
・一部が反対している
・まだ相談していない
・自分で世話をするので家族の意見は関係ない
・現在相談中
・その他

15:
①ご家族の中に動物アレルギーを持つ人はいらっしゃいますか?(選んで下さい)

・絶対に大丈夫(いない)
・たぶん大丈夫(たぶんいない)
・分からない
・いる可能性が高い
・家族にいる
・アレルギーがあるが薬やその他で大丈夫

②もし、現在アレルギーの方がいなくても、将来的に新しく家族が増えた場合にその方が動物アレルギーだった場合はどうされますか?


16: 今までに犬の飼育経験はありますか? (なくても大丈夫です)  ある  ・  ない

17: 過去飼育経験のある方は種類(体型)、性別を教えて下さい。

18: 現在、一緒に暮している動物(先住の犬や猫)はいらっしゃいますか? 
 はい  ・  いいえ

【はい】の方:     (                 )が (      匹) で (    歳)


●先住犬がいらっしゃる場合、その犬は毎年継続して混合ワクチンを接種していますか? ←※重要事項
【宮古保健所では現在も感染症のパルボが蔓延しています。もちろんパルボ検査をして陰性を確認、検疫期間を最低10日間は置いた犬の譲渡にはなりますが、感染のリスクはゼロではありません。
先住犬への万が一の感染を防ぐために必ず混合ワクチンを毎年継続して接種していることを確認させていただいております。
基本的にはシャンプー&バイオウィル(体に付着したかもしれないウィルスの除去)は宮古で済んでいます】


●先住のわんちゃん、猫ちゃんは避妊去勢手術を施されているでしょうか?


●その子の性格をおしえて下さい。


●その子と今回ご希望される犬との相性についてどうお考えですか?(老犬と若い犬を一緒にすると老犬にストレスがかかることが多いです)


19: お散歩に行ける回数とお時間を教えてください。
1日(  回)(各  分)

20: 共働きですか?

21: 世話をするのはどなたになりますか?

22: 避妊・去勢手術の証明書(獣医師による)を決められた期日までに必ずご提出いただけますか?

23: 終生飼育、毎年のワクチン接種、室内飼い(宮古島在住の方は応相談)をお約束して戴けますか?
(脱走防止のため、ご自宅のお庭などであっても放し飼いはNGです)


24: 近況報告をして戴けますか?
(里親決定後、画像付きのメールを、最初の1年は月に1回、その後は1年に1度お願いしています。)
(トライアル中の2週間は毎日、動画(難しい場合は画像)と簡単なレポートをお願いしております。気付きました点は、アドバイスなどさせていただきます。)


25: *終生飼育 * 毎年のワクチン接種 *避妊去勢手術の実施 * 近況報告などを書面にてお約束して頂くことは可能ですか?

26: ご多忙のとき、飼い主様が体調を崩されたとき、ご旅行などのときは、どのようにされますか?

27: お渡しまでに犬にかかった費用は新しい家族になる、里親さまにご負担をお願いしています。
空輸代、搬送代、医療費(パルボチェック、生ワクチン、検便、駆虫、簡単な血液検査、フィラリア検査など。パルボ陽性の場合は治療費も)、預かり時にかかった費用として¥5,000、をお願いしておりますが、問題ございませんか?
領収書の原本は、ワクチン証明などと一緒にご自宅に送付いたします。
医療費は保護犬価格で割安で受けられます。詳細はお問い合わせください。



28:
●今後、ご結婚やご出産、転職、不測の事態などが発生して生活の環境が変わる場合もきちんと飼育をつづけて頂けますか?(お子さんがアトピーや動物アレルギーだった等が原因で保健所に持ち込まれる子が多いです)



●今後、新たなご家族が増える場合にその方が動物の飼育に反対された場合はどうなさいますか?


●あなたに万が一の事があった時には動物たちはどうなさいますか?


29: 犬は部屋中を走り回ったり汚したり、物を壊したり家具や壁に爪を立てたり、時に大きな声で鳴いたりすることもありますが大丈夫ですか?


30: 犬はデリケートな生き物で病気になれば人間の子供のように医療費もかかります。経済的なゆとりはありますか?


31: 犬・猫は生き物です。人間と同じように年を取ると寝たきりになるなど介護が必要になりますが、その場合も最後まできちんとお世話をして戴けますか?(近年、犬の寿命は15年超にもなります。)


32: お一人暮らしの方(現在ご婚約中の方、同棲中の方を含みます。)と55歳以上の方へ
不測の事態に備えて犬のお世話をしてくださる方やご実家の連絡先、不慮の事態に引き取って戴ける保証人の方をお知らせいただき、同意書に署名捺印を戴くことに同意して戴けますか?



33: 喫煙をされる方へ
犬のいない場所で喫煙して戴けますか?





☆その他、ご質問などある場合は以下にご記入お願いします






お時間をいただきまして本当にありがとうございました。
*いただきました個人情報に関しましては、責任を持って厳重に管理をさせていただいております。


                                                        
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